Anamnesebogen

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Name*

 

 

Geburtsdatum*

 

 

Leiden Sie an einer der folgenden Erkrankungen?* 

Diabetes mellitus

Schilddrüsenerkrankung

Lebererkrankung

Nierenerkrankung

Erhöhte Blutfettwerte

Erhöhte Harnsäurenwerte (Gicht)

Bluthochdruck

Angina pectoris

Sonstige Herzerkrankungen

Durchblutungsstörungen

Krampfadern

Krebserkrankungen

 

Sonstige Erkrankungen:*

 

 

Nehmen Sie regemäßig Medikamente?*

 

JaJa

NeinNein

 

Wenn ja, listen Sie Ihre Medikamente bitte auf:*

 

 

Leiden Sie an Medikamentenunverträglichkeiten?*

 

JaJa

NeinNein

 

Wenn ja, listen Sie die Unverträglichkeiten bitte auf:*

 

 

Leiden Sie an Allergien?*

 

JaJa

NeinNein

 

Wenn ja, listen Sie diese bitte auf:*

 

 

Welche Operationen wurden bereits durchgeführt*

 

 

Aktuelle Beschwerden*

 

 

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